Déclaration de maladie professionnelle hors tableau
-RECONNAISSANCE DE MALADIE PROFESSIONNELLE HORS TABLEAU
Une maladie professionnelle est la conséquence de l’exposition à un risque qui existe lors de l’exercice habituel d’une activité professionnelle.
Selon l’article L461-1 du Code de la Sécurité sociale pour être reconnu le caractère professionnel d'une maladie, elle doit figurer dans un tableau du code de la Sécurité sociale.
À ce jour, ils sont répertoriés 102 tableaux, chacun comportant trois colonnes :
-désignation des maladies,
-délai de prise en charge,
-liste indicative des principaux travaux susceptibles de provoquer ces maladies
Si la maladie est inscrite dans un tableau et si toutes les conditions sont remplies, il y a une présomption d’imputabilité.
Pour les cas, qui ne remplissent pas toutes les conditions des tableaux et pour les maladies hors tableau, la loi N° 93-121 du 27 janvier 1993 portant sur diverses mesures d’ordre social ainsi que ses deux décrets d’application n° 93-692 et n° 93-693 du 27 mars 1993, ont complété et assoupli la reconnaissance des maladies professionnelles fondée sur une expertise individuelle par un comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).
Ils ont élargi les possibilités d’accès à une indemnisation au titre de la législation professionnelle, dans les cas prévus aux alinéas 3 et 4 de l’article L461-1 du Code de la Sécurité sociale (CSS).
Dans ces deux cas, il est exigé un lien de causalité entre la maladie professionnelle et le travail; cependant, la jurisprudence a précisé que « Ce texte n’exige pas que le travail habituel soit la cause unique ou essentielle de la maladie » Soc., 19 déc. 2002, no 00-13.097.
La présomption d’origine professionnelle propre aux maladies professionnelles inscrites dans un tableau n’est pas applicable dans le cas des alinéas 3 et 4 de l’art L461-1 du CSS.
En conséquence, le salarié ou ses ayants droit devront apporter la preuve du lien de causalité entre la maladie et l’activité professionnelle.
La procédure
- Certificat médical initial
Il devra être établit un premier certificat médical initial pour votre médecin traitant, lors de constater une altération de votre santé en lien avec votre travail. (Cerfa n° 11138*35)
Dès réception du certificat médical initial et de la déclaration de maladie professionnelle, la caisse d’assurance maladie adresse immédiatement au patient une « feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle » pour qu’il puisse bénéficier de la dispense totale d’avance des frais pour les soins en rapport avec sa maladie.
Délai pour solliciter la reconnaissance de la maladie professionnelle
La déclaration de la maladie professionnelle est recevable jusqu’à deux ans après l’arrêt du travail lié à la maladie, ou bien au moment où le salarié a été informé du lien possible entre sa maladie et son activité professionnelle (si cette information est postérieure à sa cessation du travail).
Conditions pour l’instruction du dossier :
- Lien direct entre la maladie et le travail habituel de la victime
- La maladie a entrainé une Incapacité permanente partielle (IPP) d’au moins ou égale à 25% ou le décès du salarié
L’article R441-10 du code de la Sécurité sociale prévoit que la CPAM a un délai de trois mois à compter de la date à laquelle le dossier est présenté par la victime ou ses ayants droit, pour statuer sur le caractère professionnel de la maladie. En l’absence de décision de la CPAM dans ce délai, il y aura une reconnaissance tacite de la maladie professionnelle.
Avant le délai ci précisé la CPAM généralement va informer la victime ou ses ayants droit et l’employeur de la nécessité d’une enquête complémentaire par lettre avec AR, ce délai complémentaire ne peut excéder de 3 mois, sans réponse dans ce délai la maladie est reconnue.
Dans le cas d’une enquête complémentaire, la CPAM systématiquement avant le délai de 6 mois va rejeter la prise en charge au motif que l’avis du CRRMP obligatoire dans les cas des alinéas 3 et 4 ne lui est pas parvenu, en précisant que dans l’hypothèse d’un avis favorable du CRRMP elle reviendra sur cette décision en adressant une notification de prise en charge.
Elle va demander aussi au salarié de ne plus utiliser la feuille de maladie professionnelle
Enquête administrative de la CPAM
L’enquête administrative est réalisée par un enquêteur agréé et assermenté de la CPAM qui va rencontrer l’employeur et l’employé, il pourra aussi demander l’avis de la médecine du travail.
Une fois l’enquête clôturée, la CPAM informe l’employeur et l’employé par LRAR afin qu’ils puissent venir à la CPAM à consulter les pièces du dossier avant l’envoi au CRRMP; elle précisera aussi que pendant la période accordée (un minimum de 10 jours), les parties pourront formuler des observations qui seront annexées au dossier.
L’avis motivé du médecin du travail et le rapport établi par les services du contrôle médical ne sont communicables à la victime, ses ayants droit et son employeur que par l’intermédiaire d’un praticien désigné à cet effet par la victime ou, à défaut, par ses ayants droit. Ce praticien prend connaissance du contenu de ces documents et ne peut en faire état, avec l’accord de la victime ou, à défaut, de ses ayants droit, que dans le respect des règles de déontologie.
Seules les conclusions administratives auxquelles ces documents ont pu aboutir sont communicables de plein droit à la victime, ses ayants droit et son employeur.
L’information sur la procédure d’instruction et les points susceptibles de faire grief doivent être communiqués à l’employeur avant le dépôt du dossier au CRRMP, à défaut la reconnaissance de la maladie professionnelle lui est inopposable Cass. 2e civ., 23 janv. 2014, no 12-29.420.
- Le CRRMP
- Contenu du dossier à communiquer au CRRMP
• La demande motivée de la victime ou de ses ayants droit ;
• Le certificat médical ;
• L’avis motivé du médecin du travail ;
• Le rapport de l’employeur décrivant le poste de travail ;
• Le rapport du service médical de la caisse comportant le taux d’incapacité permanente (IP) fixé par le médecin-conseil.
- Délai octroyé au CRRMP
Si l’avis du CRRMP est favorable, il s’impose à la CPAM et donc la CPAM notifie la prise en charge de la maladie professionnelle dans le cadre de la législation relative aux risques professionnels.
- Délai pour contester la décision de la CPAM
- Irrecevabilité de la saisine directe devant le Tribunal Judiciaire
La décision du tribunal judiciaire est contestable devant la Cour d’appel.
- Indemnités versées par la Sécurité sociale
Pendant l’instruction du dossier, le salarié perçoit des indemnités journalières de base.
Une fois la maladie professionnelle reconnue par la CPAM, celle-ci doit procéder à la régularisation des salaires dès la date consignée dans le certificat médical initial présenté à la déclaration de maladie professionnelle.
- Consolidation
Après la consolidation, la CPAM fixe un taux d’incapacité permanente définitif qui est contestable par l’employeur ou l’employé devant le Pôle social du tribunal judiciaire, dans les deux mois qui suivent la notification.
- Le mode d’indemnisation fixe par la CPAM dépend du taux d’IPP :
• Si le taux d’IPP est inférieur à 10 %, la victime bénéficie d’une indemnité forfaitaire en capital versée en une seule fois,
• Si le taux d’IPP est égal ou supérieur à 10 %, la victime bénéficie d’une rente viagère jusqu’à son décès.
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